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医疗质量核心制度

目 录

一、首诊负责制 1

二、三级医师负责制 1

三、分级护理制度 2

(一) 特级护理 2

(二) 一级护理 2

(三) 二级护理 2

(四) 三级护理 2

四、查房制度 3

五、查对制度 3

(一) 临床查对制度 3

(二) 输血查对制度 4

(三) 手术查对制度 4

(四) 发药查对制度 5

(五) 医技检查查对制度 5

(六) 供应室查对制度 5

六、术前讨论制度 6

七、疑难、危重病例讨论制度 6

八、危重病人抢救工作制度 7

九、死亡病例讨论制度 7

十、交接-班制度 8

(一) 医师值班、交接-班制度 8

(二) 护理值班、交接-班制度 8

十一、 临床用血管理制度 9

十二、 医疗会诊管理制度 10

(一) 院内会诊制度 10

(二) 邀请院外会诊制度 10

(三) 应邀外出会诊制度 11

(四) 会诊管理制度 11

十三、 新技术准入制度 12

十四、 病历书写与管理制度 13

(一) 病历书写规范 13

(二) 病历质量控制 14

(三) 病案管理制度 14

(四) 电子病历规范 17

十五、 手术分级管理制度 17

附:厦门市医学会手术分级标准 20

(一) 神经外科手术分级 20

(二) 骨科手术分级 21

(三) 泌尿外科手术分级 25

(四) 胸心外科手术分级 27

(五) 整形美容手术分级 30

(六) 妇科手术分级 32

(七) 产科手术分级 33

(八) 计划生育手术分级 34

(九) 眼手术分级 34

(十) 口腔手术分级 36

(十一) 外科学分类 39

(十二) 心内科介入手术分级 43

(十三) 耳鼻喉科手术分级 43

一、 首诊负责制

1. 首诊负责制是指凡到医院就诊的病员,首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。

2. 首诊医师应对所接诊病员详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,做好病历记录,根据规定履行相应报告制度。经检诊后,如属本科疾病,首诊医师应负责处理;如诊治困难,应及时请上级医师指导;如不属本科疾病,或者同时存在其他专科疾病时,应及时请求会诊,除参加会诊的专科同意转科外,首诊医师应负责对病员继续进行处理。

3. 首诊医师下班前应与接-班医师做好床头交-班,共同检诊病员,并做好记录后方能下班。

4. 首诊医师对急、危、重病员,应根据抢救制度立即实施抢救,如不属本科疾病,应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师,应立即赶到现场,明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。

5. 经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员,首诊医师应负责向病房联系,病房不得拒绝收治。如收治有困难时,应向医务部或院总值班报告,协调处理。

6. 凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员,首诊医师应根据病情以及转院相关规定,指定医护人员护送入病房,或转送他院。

二、 三级医师负责制

1. 医院实行医疗组长、主管医师、经管医师三级分工负责制,受聘的三级人员原则上由主任(副主任)医师、主治医师、住院医师担任,可实行高职低聘,必要时也可低职高聘。

2. 医疗组长在科主任领导下,对本组的医疗质量负责,具体指导下级医师,解决疑难病例,审查新入院和急危重病员的诊疗计划,决定重大手术及特殊检查治疗,组织急危重病例的抢救,检查医疗护理工作,听取诊疗护理意见,改进和提高医疗质量,开展教学、科研工作,完成医院交给的相关工作。

3. 主管医师受医疗组长领导,负责本组病员的诊治和指导下级医师工作,具体对本组病员定期进行系统查房,对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论,听取医护汇报,倾听病员意见,修正病历记录,应邀参加会诊,决定出院计划,检查医疗护理工作,制订持续改进措施,不断提高医疗质量,开展教学、科研工作,完成各级交给的相关工作。

4. 经管医师受医疗组长、主治医师和总住院医师领导,负责分管病员的诊疗工作,认真执行查房制度,及时接管新进病员,按时完成住院病志,制定初步诊疗计划,征询上级医师意见,接受上级医师指导,实施各项诊疗措施,监督医嘱执行情况,分析各项检查报告,观察处理病情变化,据实做好病程记录,主动征求病员意见,不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责,完成科室交给的教学、科研任务和各级交办的相关工作。

三、 分级护理制度

(一) 特级护理

1. 病情依据

(1) 病情危重,随时需要进行抢救的患者。

(2) 各种复杂或新开展的大手术后的患者。

(3) 严重外伤和大面积烧伤的患者。

2. 护理要求

(1) 除患者突然发生病情变化外,必须进入抢救室或监护室,根据医嘱由监护护士或特护人员护理。

(2) 严密观察病情变化,随时测量体温、脉搏、呼吸、血压,保持呼吸道及各种管道的通畅,准确记录24小时出入量。

(3) 制定护理计划或护理重点,有完整的特护记录,详细记录患者的病情变化。

(4) 重症患者的生活护理均由护理人员完成。

(5) 备齐急救药品和器材,用物定期更换和消毒,严格执行无菌操作规程。

(二) 一级护理

1. 病情依据

(1) 重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。

(2) 生活一部分可以自理、但病情随时可能发生变化的患者。

2. 护理要求

(1) 随时观察病情变化,根据病情及医嘱定期测量体温、脉搏、呼吸、血压及记录24小时出入量。

(2) 重症患者的生活护理应由护理人员完成。

(3) 定时巡视病房,随时做好各种应急准备。

(三) 二级护理

1. 病情依据

(1) 急性症状消失,病情趋于稳定,仍需卧床休息的患者。

(2) 慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。

2. 护理要求

(1) 定时巡视患者,掌握患者的病情变化,按常规给测量体温、脉搏、呼吸、血压。

(2) 协助、督促、指导患者进行生活护理。

(四) 三级护理

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