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英国分级诊疗制度

新医改进行六年多,大医院人滿为患,小医院医疗资源闲置,“看病难”仍普遍存在。政府为此将分级诊疗作为卫生医疗体制改革中的一项重要工作来抓。近日国务院医改办与相关部门组织专家组成12个督查组对国家试点县的29个省份开展督查,结果发现,补偿机制、价格调整、药品采购、医保支付、人事分配及管理机制等仍需加强。贯穿其中的分级诊疗制度及实施操作也未能发挥很好的设计作用,存在一定缺陷与弊端,需要进一步完善改进。

我国目前分级诊疗的指针及实际操作是“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”,设计科学合理,符合现实需要,但为什么没有达到理想效果呢?我们不妨分析英国的分级诊疗制度并从中借鉴其经验做法。

英国是实践分级诊疗制度最早、最严格的西方国家之一。目前已是英国福利制度中的典型代表,较轻患者由普通门诊提供初级服务,二级服务的提供方是医院,主要救治急重症患者,而三级服务则是为一些重症患者进行更专业化的治疗和护理服务。这与我国乡、县、省市医院的分级职责基本相同,但纵观英国的分级诊疗具体运作细则,不难发现其有别于我国但又极具科学、严格、可行、有序的操作设计。

量大、质优的全科医生提供初级医疗服务

英国具有规范的全科医生管理制度,通过系统、规范化的培养,实行严格的考核,又给予丰厚的薪金,稳定了提供初级医疗的全科医生,量大质优,保证了基层医疗卫生机构有较高的综合服务能力。

规范严格的首诊制度

为了使社区初级首诊广覆盖,并确保首诊不“变质”,英国法律规定公民或持6个月以上的签证外国公民必须注册家庭医生,并与之签约,非紧急情况,社区居民生病后必须首先去看全科医生,由全科医生决定后续治疗方案。全科医生决定患者的上转诊疗,除急诊危重症外,不经全科医生上转不予支付,只能去高消费的医院。

科学严格的转诊监管机制

为防止转诊不规范,英国制定出台了各类病种临床路径,转诊标准化,还建立了健康质量框架(QOF),将临床服务、机构服务、辅助服务和病人感受列入全科合同,将评估指标与全科医生的薪酬挂钩,完全分离全科医生薪酬与业务关系,以此作为主要重要监管手段,确保转诊正确准确规范。

政府购买服务

英国国民卫生服务体系将国家卫生服务预算3/4资金直接分配给第三方机构,而第三方机构作为代理方从社区卫生服务中心和医院统一购买医疗服务;由于第三方接受预算金额既定,除治疗服务,更重视预防性服务健康教育,降低发病率,减少不必要开支。

与英国分级诊疗管理制度及操作相比,尚在初步进行的我国分级诊疗,目前还存在一些实际困难和设计与操作上的缺陷,需要借鉴改善。

第一,基层实力太差,不适应基层公民的实际医疗需要,达到90%基层首诊目标困难大。基层人才及设备数量少、水平低,还达不到基层医疗消费者的医疗需要,而政府为之作出的对口支援、医联体、多点执业、及新生的“医生集团”等,均是被动而行的权宜之计,无法从根本上解决基层医疗资源匮乏、服务水平低;这需要从培养入手并出台实施优惠制度,加大全科医生的招生培养培训力度,在薪酬上给予优惠,大力提高基层医疗量与质,使之能确实发挥和满足基层的首诊作用及需要,把好分级诊疗第一关。

第二,借鉴学习英国将医疗水平、质量和病人满意度与基层全科医生的绩效考核挂钩,完全彻底斩断业务链,使其将主要精力用到医疗服务上,完善转诊制度,出台具体标准,将转诊“权”交给基层全科医生并严格把关,而不能将制约转诊完全依赖报销比。

第三,英国的“第三方机构”与我国的政府医保管理虽职能相似,但体制及操作有别;我国医保基金政府“独裁”,其代理机构——医保,与医疗、卫生保舰疾控分家,不是合作去提高基层服务能力,没有像英国通过“第三方机构”统一医疗卫生保健疾控行动,用医保基金防病治病,减少诊疗支付,政府的卫生支出虽逐年增加,但县乡医疗机构及卫生、保舰疾控等各自为战,甚至用趋利吞噬医保基金,直接或间接制约障碍和影响了医保基金的分级诊疗作用,分级诊疗也变得软弱为力。

中国人民大学张雪教授曾指出,科学有序的分级诊疗制度是提高医疗卫生服务效率,合理利用医疗卫生资源,节约医疗费用的重要途径。笔者认为,英国的做法值得借鉴,目前我们的分级诊疗需要构建新型的服务体系,应改革全科医生培养及管理制度,建立科学合理的分级诊疗财政,医保配置机制,制定出适合国情的分级诊疗标准和规范,完善公立医院分级诊疗绩效考核机制和办法,培养基层民众良好的医疗观和就医习惯。

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