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脑出血患者肾移植2例分析_刘自瑞

  慢性肾功能不全并发脑出血的比例较小,而且脑出血后患者身体状况差,较难耐受肾移植手术难度,因此目前国内尚无脑出血后进行肾移植手术的报告。随着肾移植技术的不断提高及免疫抑制剂的更新,接受血液透析的慢性肾功能不全并发脑出血的患者要求肾移植手术的人数越来越多。本院自2000年1月~2008年12月收治2例,报告如下。

现代泌尿外科杂志

1 资料与方法

1.1 临床资料

  例1,男,46岁。以剧烈头痛后意识朦胧、言语不清5h于2000年5月16日入院。查体:昏迷,双瞳孔等大正圆,光反应迟钝,无面瘫,口角不歪,四肢肌力差,肌张力正常。门诊ct示左侧颞顶叶高密度阴影,左脑室稍受压。经高渗糖脱水及充分透析对症治疗后病情略缓解,但复查ct示出血量增多,经计算约为100ml。于2000年5月24日全麻下行左侧颞顶部瓣状切口开颅去骨瓣减压、颅内血肿清除术。术后对症治疗,问话能听懂,但语言障碍、记忆力消失,视盘周围视网膜可见散在片状出血。血液透析期间bun

17.9mmol/l,cr

716~1000umol/l。于2000年7月4日硬膜外麻醉下行同种异体肾移植术。供肾热缺血时间6~8min,冷缺血时间6~7h;供受者间组织配型、abo血型全相符,淋巴细胞毒性试验1%~4%。供受者间hla-a,b,dr位点5个抗原相合,达到unos优先分配标准。术后血压27/16kpa,予心痛定20mg口服降压,术后第1天予csa5mg/kg分2次口服,硫唑嘌呤100mg每日1次口服。mp

1000mg冲击,尿量近10000ml。术后第3天尿量降至6450ml,同时补k+,纠正离子紊乱,加强护理。患者肾脏功能逐渐恢复,bun

5.9mmol/l,cr 107umol/l。2000年7月24日患者语言及记忆明显恢复,视力正常,存活至今。

  例2,男,58岁。以剧烈头痛伴昏迷6h于2005年7月20日入院。查体:浅昏迷,呼之不应,双瞳孔等大正圆,光反应迟钝,无口角歪斜,四肢肌力差。ct提示左侧顶叶高密度阴影,面积较大,当时考虑脑出血量较多,神经外科急诊全麻下行左侧顶部颅内血肿清除术。术后对症治疗,意识转清晰,问话能听懂,可口头表述简单意思,但口齿不清。此时加强血液透析,控制血压,维持bun

16.8mmol/l,cr

720~998umol/l。经术前准备于2005年9月8日硬膜外麻醉下行同种异体肾移植术。供肾热缺血时间7min,冷缺血时间8h;供受者间hla-a,b,dr位点4个抗原相合。术后血压20~27/12~16kpa波动,予acei、钙通道阻滞剂及β受体阻滞剂联合治疗后略好转。术后第1~3天尿量维持5000~8000ml,患者肾脏功能逐渐恢复,至术后第7天血bun降至8mmol/l,cr降至124umol/l。2005年9月24日患者语言及记忆明显恢复,经环孢素+骁悉+强的松三联免疫维持治疗,患者存活至今。

1.2 手术方法 移植肾均植入右侧髂窝,血管吻合方法采用肾动脉与右髂内动脉端端吻合,肾静脉与右髂外静脉端侧吻合。采用d-j管支架,移植肾输尿管植入膀胱右顶侧壁,浆肌层包埋1.5~2cm

形成隧道,防止返流。

1.3 术后用药 术前环孢素a软胶囊200mg口服,硫唑嘌呤片100mg口服。术后第1~3天mp

1000mg静脉滴注。术前第1天开始环孢素a软胶囊125mg,每日2次口服;硫唑嘌呤100

mg、每日1次或骁悉胶囊1g,每日2次口服;术后第4天开始强的松片30mg,每日一次口服。发生急性排斥时应用mp

1000mg/d连续用3d静脉滴注冲击治疗。

1.4 术后监测 移植术后隔日血尿常规、电解质、肝肾功能等检查,同时采用彩色多普勒超声测定移植肾动静脉血流和血流阻力指数。出院6个月内上述检查每月2次,7~12个月1个月1次,1年后3个月1次,终身随访至今。

2 结  果

  经严格术前准备、取肾、置肾及术后治疗,2例肾移植术后已随访3~5年,均人/肾存活,效果良好。

3 讨  论

3.1 脑出血后肾移植手术的可行性 脑出血是指脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致的出血,其最常见的病因是高血压。由于肾移植患者多数并发高血压,因此脑出血对其危害日益引起人们的注意。由于它对患者的意识、自控能力以及神经血管系统均有较大影响,因此会增加手术的难度,特别是肾移植这样的大型手术,过去尚无脑出血血肿清除术后再行肾移植手术的报道。近年来,随着器官移植水平的不断提高,手术适应证的条件逐渐放宽。特别是由于器官移植的迅速发展、组织配型技术的改进、外科手术技巧的提高,新型免疫抑制药物的合理应用和术后并发症防治经验的积累,许多以前认为不宜手术的病例也都进行了手术治疗。

vias等报道一组60岁以上患者肾移植3年人/肾存活率为89%/70%。但发生过脑血管意外一直被认为是许多大手术,特别是肾移植手术的禁忌症。本文报道的2例患者术后效果良好,证明进行充分的术前准备以及术后加强护理,脑出血后肾移植仍然是治疗伴有高血压的慢性肾功能衰竭患者的根本方法

3.2 影响脑出血患者肾移植效果的主要因素 由于环孢素、骁悉、fk506的问世,使异体肾移植的急性排斥及并发症的发生率明显减少。但脑出血后肾移植由于脑出血后患者意识行为等诸多并发症给手术及术后处置带来了不便,从而影响人/肾长期存活。如何提高脑出血后肾移植的成功率,笔者经验:充分做好术前准备。多次体外肝素化,进行充分透析。同时严密监测凝血功能,避免脑出血再次发生。

术前充分透析改善心、肝、肺功能,对其术前并发症给予妥当处理,特别是应用降压药物控制收缩压在18kpa,舒张压在12kpa左右,糖尿病患者控制其空腹血糖在8mmol/l以内。良好的组织配型可减少急性排斥,提高人/肾存活率。pra阴性、hla-a,b,dr必须具备3个抗原相合。保证供肾质量。

首次肾灌注液必须在300ml左右,灌注满意、热缺血时间在8min以内,冷缺血在10h左右。加强术后护理。由于脑出血后患者四肢活动及咳嗽等动作受影响,所以术后应加强患者翻身、扣背及吸痰等护理,以免造成肺炎、肺不张,以至患者死亡。加强对脑出血后肾移植患者的随访工作。

随时调节免疫抑制剂剂量,以免用量不足发生慢性排斥反应或用量过多造成肝肾中毒

3.3 手术失败的原因探讨 脑出血后肾移植患者肾丧失的最主要原因是移植肾功能正常的患者死亡。脑出血后肾移植术后并发症多,常导致移植肾丧失及患者死亡,其中最重要的原因为肺部感染及脑出血再发。作者认为感染并发症高与免疫抑制剂的协同作用有关,更主要因为脑出血术后患者肢体运动较差,术后翻身等床上活动较正常患者极少,容易并发坠积性肺炎。同时由于语言表达不清,也影响了术后护理工作的正常进行。为此,术后早期就应该加强翻身、扣背等床上护理,同时定期复查胸片,若患者痰多,应加强雾化吸入及吸痰。

脑出血后肾移植患者另一个主要死亡原因为再次发生脑出血。首先因为肾移植术后常规应用大剂量激素,容易导致脑出血,而且再发脑出血死亡率极高。其次肾移植术后患者均有一段血压波动时期,这段时间若不能控制血压稳定于20/12kpa以下,患者极有可能再次发生脑出血,以致造成死亡。特别是高舒张压是引起高血压性脑出血再次发生的主要危险因素,因此严格控制患者舒张压在12kpa以下是预防再次脑出血的关键。

脑出血后肾移植患者术后激素用量应酌减,尽量避免应用血管活性物质如罂素碱及肝素等,以免促发脑出血的发生

【作者单位】刘兴凯,郭宏欣,杨敬进,袁勤民,石歧兴,徐延国

中国人民解放军第四六三医院泌尿外科

【来源】《现代泌尿外科杂志》2009年5月第14卷第3期

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