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天峨县异地就医结算存在的问题及建议

天峨县社保局历来重视异地就医工作,始终把异地就医工作放在突出位置,作为干部职工解决“看病难、看病贵、报销难、负担重”问题的重要任务来推进,结合自身工作实际,精心组织,积极推进,为异地就医工作的开展创造了良好环境,得到了广大干部职工的良好评价。

一、基本情况

天峨县社保局于2017年7月完成对天峨县人民医院、妇幼保健院国家异地就医平台接入测试验收工作,两家医疗机构已具备联网结算条件(目前暂未有省外患者住院);全县有五家医疗机构具备省内异地就医直接结算条件。截止到2018年5月,通过国家异地就医结算平台办理跨省异地就医登记备案成功58人次,分布在海南、湖南、广东、四川等省市,2015年1月至今年5月共办理省内异地就医登记备案1208例。跨省及省内异地就医共产生住院医疗费用240余万元,医保基金支付160余万元,已全面完成跨省、省内异地就医转出登记、结算工作任务。

二、主要做法

为推进异地就医直接结算工作,让更多干部职工享受异地就医直接结算成果,天峨县社保局三举措全力做好异地就医直接结算工作。

(一)加强政策宣传,完善异地就医结算基础工作。为了让干部职工能够详细了解异地就医结算政策和相关流程,天峨县社保局一方面通过网络、户外电子显示屏、宣传手册和宣传折页等方式宣传政策和相关流程,多次组织工作人员到广场开展宣传活动;另一方面积极与本地医疗机构对接调试,完善跨省、省内异地就医平台工作。

(二)强化自身素质和整体实力。异地就医直接结算是一项新生、长期的工作,目前处于高速成长阶段,经办工作人员需要对制度、政策、信息系统有综合的了解和运用。异地就医关联两个方面:就异地、参保地,任何一个方面出现短板都可能给公众增加跑腿的机会。我们一方面,通过系列的培训学习,理顺政策,完善本地结算、备案流程,通过模拟各种结算、备案失败原因,找出症结,制定预案;同时,积极与就医患者沟通,了解结算、备案过程的痛点,找出原因,对症下药。另一方面,与征缴、制卡股室沟通协调,及时完善每年的征缴、制卡工作,避免因暂停参保、卡管信息不完善而造成的无法直接结算、备案情况。通过两方面的努力,经办人员的综合素质,业务水平得到明显提升,逐步适应了工作需求,为全面完成各项异地就医工作任务奠定了基础。

(三)强化异地费用审核内控制度。通过不断完善内控制度,建立初审、复审、审核三级审核制度;同时结合工作实际,通过电话、传真、微信群等方式向异地就医医院核对资料,确保审核通过的每一笔医疗费用,都经得起核验;另一方面通过完善异地就医备案管理制度,加强转院转诊管理,结合分级诊疗制度积极引导参保人员合理有序就医。

三、主要存在问题

一是宣传效果不够明显。二是部门沟通不够顺畅;三是工作流程不够规范。

四、工作建议

(一)加大异地就医宣传力度,创新宣传形式。异地就医直接结算平台建立时间较短,公众异地就医结算、备案流程熟悉程度低,社保经办部门应加大对异地就医直接结算的宣传力度,宣传方向既包括常规流程还应包括医保预期;医保既是经济补偿保障,也保障人民群众的安全感,化解公众的后顾之忧。医保政策的宣传引导,有利于医保制度的运行和发展,避免医保基金的浪费。在宣传形式上应改变既往僵硬的宣传方式,内容要有意义,有意思,还要有趣味,以增强宣传的实效。

(二)加强部门沟通协调,确保异地就医工作高效运行。异地就医的推行涉及面广、部门多,各参保单位均有关联,如个别参保单位未能及时办理社保缴费工作,医保处于暂停参保状态,导致无法办理直接结算,增加了参保人的负担。因此,需要加强部门沟通协调,切实做好参保申报工作,完善各项基础性工作,才能做到异地就医结算畅通无阻。

(三)进一步规范异地就医经办流程,提高办事效率和满意度。异地就医点多、线长、面广,医保基金存在隐患风险,急需统一的制度来规范医疗机构、经办机构的服务行为。同时统筹地区亦需制定各项经办细则来规范、指导具体实施。如河池统筹地区异地就医手续条款仍沿用河政发89号文,当时尚未有跨省异地就医直接结算这一说法。同时主管部门在制定政策、制度前应有完善的调研,避免过快更新,以免造成具体经办机构无所适从。

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原文链接:http://www.chddh.com/youzhi/20180612/2227366.html 更新时间:2018-06-12 09:50
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