三级综合医院评审资料盒目录

2018-02-11 16:38:27

核心摘要:新技术新项目开展人员与资质,上海市三级综合医院评审标准,三加强急诊绿色通道管理及时救治急危重症患者分,一十二规范特殊药物的管理提高用药安全分,第三部分医疗质量管理与持续改进分。

三级综合医院评审资料盒目录第1篇

资料盒

一、科室质量与安全管理小组工作

1、科室质量与安全管理小组组成人员名单与资质

2、科室质量与安全管理小组工作职责。

3、工作计划并落实,有工作记录

4、医疗纠纷预警、处理登记本

5、非计划再手术登记

二、科室新技术新项目开展情况

1.新技术、新项目审批制度,及审批单

2.新技术、新项目开展人员与资质

3.新技术、新项目开展记录本

4.新技术、新项目应急预案

5.新技术、新项目总结

三、医师培训

1.住院医师规范化培训计划

2.住院医师规范化培训内容

3.住院医师规范化实施方案

4.住院医师规范化追踪总结记录本

5.心肺复苏培训等三基三严培训

四、科务会记录

五、业务学习记录

六、药物应用管理工作

1.抗菌药物

2.药物不良反应及不恰当用药

3.毒麻药品

七、死亡病例、疑难病例讨论

包括院内多学科综合诊疗会诊记录

八、临床路径管理

1、临床路径实施病种、路径表单

2、满意度调查表

3、临床路径的病种疗效费用、成本等进行统计分析

九、院内感染管理

一十、危急值管理

1、科室危机值项目

2、危机值报告制度

3、危机值处理流程

一十一、医师交接班本

一十二、临床教学、科研、继续教育

一十三、科室工作制度

一十四、各种应急预案及演练

一十五、患者安全管理

1.查对,识别患者身份。

2.预防意外事件

3.预防压疮制度及流程

4.患者参与医疗安全

5.住院超过30天病人情况记录

一十六、各专业诊疗常规,技术操作过程

三级综合医院评审资料盒目录第2篇

上海市三级综合医院评审标准

(试 行)

二○一○年七月

目录

必备标准 ………………………………………………………………………………………………………………………………………1

基本标准(100分) ………………………………………………………………………………………………………………………………2

评价标准(1000分)………………………………………………………………………………………………………………………………4

第一部分改进医院服务管理(80分)…………………………………………………………………………………………………………4

一、开展预约诊疗 (12分)……………………………………………………………………………………………………………………4

二、优化门诊流程,增加便民措施,开展志愿服务活动(10分) …………………………………………………………………………5

三、加强急诊绿色通道管理,及时救治急危重症患者(10分) ……………………………………………………………………………6

四、改善住院、转诊、转科服务流程(10分) ………………………………………………………………………………………………7

五、医疗保险服务管理和价格公示(10分) …………………………………………………………………………………………………8

六、维护患者的合法权益(16分) ……………………………………………………………………………………………………………9

七、加强投诉管理,推进医疗纠纷人民调解(12分)………………………………………………………………………………………11

第二部分患者安全目标(100分)……………………………………………………………………………………………………………12

八、严格执行查对制度,准确识别患者身份(18分)…………………………………………………………………………………………12

九、执行医务人员之间有效沟通程序,正确执行医嘱(10分)………………………………………………………………………………14

一十、执行手术安全核查,防止手术患者、部位及术式发生错误(10分)……………………………………………………………………15

一十一、执行手卫生规范,落实院感控制基本要求(10分)……………………………………………………………………………………16

一十二、规范特殊药物的管理,提高用药安全(10分)…………………………………………………………………………………………17

一十三、建立临床“危急值”报告制度(10分)…………………………………………………………………………………………………18

一十四、防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生(10分) ………………………………………………………………………………………19

一十五、主动报告医疗安全(不良)事件(12分)……………………………………………………………………………………………20

一十六、鼓励患者参与医疗安全(10分)………………………………………………………………………………………………………21

第三部分医疗质量管理与持续改进(450分)……………………………………………………………………………………………22

一十七、医疗质量管理组织(20分) ……………………………………………………………………………………………………………22

一十八、医疗质量管理与持续改进(35分) ……………………………………………………………………………………………………23

一十九、临床路径和单病种质量持续改进(20分) ……………………………………………………………………………………………25

二十、医疗技术管理(30分) …………………………………………………………………………………………………………………26

二十一、医院感染管理与持续改进(30分)…………………………………………………………………………………………………27

二十二、门诊管理与持续改进(20分)………………………………………………………………………………………………………29

二十三、急诊管理与持续改进(25分)……………………………………………………………………………………………………30

二十四、住院诊疗管理与持续改进(15分)…………………………………………………………………………………………………32

二十五、手术治疗管理与持续改进(30分)…………………………………………………………………………………………………33

二十六、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进(20分)………………………………………………………………………………………36

二十七、重症医学科(室)管理与持续改进(25分)………………………………………………………………………………………38

二十八、医学影像质量管理与持续改进(25分)……………………………………………………………………………………………40

二十九、临床检验质量管理与持续改进(25分)……………………………………………………………………………………………42

三十、 药事和药物使用管理与持续改进(30分)…………………………………………………………………………………………44

三十一、病理质量管理与持续改进(15分)…………………………………………………………………………………………………47

三十二、输血质量管理与持续改进(25分)…………………………………………………………………………………………………49

三十三、感染性疾病管理与持续改进(15分)………………………………………………………………………………………………51

三十四、血液净化质量管理与持续改进(15分)……………………………………………………………………………………………52

三十五、病案质量管理与持续改进(30分)…………………………………………………………………………………………………54

第四部分护理质量管理与持续改进(120分) ………………………………………………………………………………………56

三十六、护理管理组织 (15分) ……………………………………………………………………………………………………………56

三十七、护理人力资源管理(20分)…………………………………………………………………………………………………………57

三十八、临床护理质量与改进(40分)………………………………………………………………………………………………………58

三十九、临床护理安全管理(20分)…………………………………………………………………………………………………………60

四十、特殊科护理单元质量管理与监测(25分)…………………………………………………………………………………………62

第五部分医院管理(250分)……………………………………………………………………………………………………………65

四十一、依法执业(15分) ………………………………………………………………………………………………………………… 65

四十二、组织机构和计划管理(30分) ……………………………………………………………………………………………………… 66

四十三、人力资源与科室设置(25分) ……………………………………………………………………………………………………… 68

四十四、应急管理(20分) …………………………………………………………………………………………………………………… 70

四十五、信息管理(25分) …………………………………………………………………………………………………………………… 72

四十六、科研教学管理(35分)…………………………………………………………………………………………………………… 74

四十七、财务、收费、审计管理(25分)………………………………………………………………………………………………………76

四十八、后勤保障管理(25分) ……………………………………………………………………………………………………………… 78

四十九、医学装备管理(20分) ……………………………………………………………………………………………………………… 80

五十、精神文明建设、医德医风管理与社会评价(15分) ……………………………………………………………………………… 82

五十一、院务公开管理(15分) ……………………………………………………………………………………………………………… 84

第六部分医院运行基本数据和医疗质量评价指标 ……………………………………………………………………………………… 85

五十二、医院运行基本统计用数据…………………………………………………………………………………………………………85

五十三、住院患者医疗质量指标……………………………………………………………………………………………………………86

五十四、单病种质量指标……………………………………………………………………………………………………………………97

五十五、急诊与重症医学) ICU)质量管理指标…………………………………………………………………………………………103

五十六、合理使用抗菌药质量管理指标 …………………………………………………………………………………………………106

五十七、医院感染监控指标 ………………………………………………………………………………………………………………109

技术水平(200分)该部分单列计分,不计入1000分总分 ……………………………………………………………………………………111

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